EMDR et Etats du Moi: Pour mieux traiter les traumas complexes

Marie-Agnès Thulliez, Docteur en Sciences Cognitives, Psychotraumatologue, praticien certifié EMDR Europe, fait le point sur l'utilisation de l'EMDR couplée à la thérapie des Etats du Moi.

Le contexte de la psychothérapie a évolué depuis les premières années de l'EMDR. Une thérapeute Américaine d’exception, Carole Forgash, a travaillé sur une thérapie nommée 'The Ego States' ou les Etats Du Moi (EDM). Elle a intégré cette thérapie avec l'EMDR permettant d'aborder encore plus profondément les traumas complexes et les états dissociatifs.

La conceptualisation des états du moi fournit un moyen efficace, accessible au thérapeute et au patient pour résoudre les complexités du travail thérapeutique.

Perspectives Historiques de la Traumatologie

Un traitement intégré basé sur l'EMDR et la thérapie des états du moi peut être employé pour résoudre l' ESPT (Etat de Stress Post- Traumatique) complexe, agissant ainsi de manière plus efficace que l'une ou l'autre des thérapies appliquées individuellement. On sort ici du cadre des thérapies brèves pour rentrer dans une thérapie parfois plus longue et plus complexe, surtout si le patient a été victime dans sa petite enfance

Une phase de préparation, de stabilisation, puis de travail avec les personnalités émotionnelles dissociées est nécessaire pour les personnes souffrant de désordre post-traumatique complexe.

Judith Hermann, dans son livre 'Trauma et Discovery' (1992) décrit la tendance de la société à se souvenir d'abord, puis à oublier ensuite ce qu'est un traumatisme et les effets que cela peut provoquer sur les individus, les groupes et les institutions. Cela entraîne un glissement de l'état de conscience du trauma vers un état de déni et de dissociation*.

C'est exactement ce que font les patients qui souffrent d’état de stress post traumatique (ESPT) complexe et de troubles dissociatifs. Ils cherchent désespérément à se souvenir de leurs traumas, mais lorsqu'ils y parviennent, ils fuient la confrontation, empêchant ainsi toute cure thérapeutique.

Les victimes de traumas sont souvent considérées comme différentes, difficiles à gérer, et nous mettent face à la cruauté humaine: ce que nous préférons ne pas voir.

Le langage descriptif utilisé au siècle passé décrivant les victimes de guerre et d'abus, était "mensonger", "faux", "schizoïde", hypochondriaque", sans courage, etc.

On a dit de ces personnes qu'elles exagéraient, qu'elles étaient mauvaises, paresseuses, 'borderlines',  impossibles. Ce langage sans empathie, rapporté par les patients eux-mêmes, leurs familles et, certains professionnels de la santé, inflige à ces personnes une souffrance de plus.

Quinze ans après la découverte de l'EMDR par Francine Shapiro, nous avons progressé dans la compréhension des traumatismes sévères, afin de leur adapter des traitements spécifiques.

Les recherches actuelles explorent les effets des traumas, la relation entre les conditions d'attachement précoce et le développement conséquent de l’ESPT; les troubles de la régulation de l'affect* qui découlent des abus sexuels infantiles; les manifestations dissociatives dans l’ ESPT; la neurobiologie de l’ESPT et de la dissociation; etc.

*L'affect désigne ce qui affecte, émeut. C'est un objet immatériel de l'influence, et un état affectif élémentaire, par opposition à l'intellect.
source: www.wikipedia.org

 
Pourquoi associer l'EMDR et la thérapie des Etats du Moi?

L'utilisation de l'EMDR associé aux Etats du Moi permet d'aider les personnes ayant vécu des évènements traumatiques à développer des réponses efficaces aux situations difficiles auxquelles elles sont confrontées dans la vie. Cela leur permet d'acquérir plus de stabilité, de sortir d'un système de survie pour réapprendre à vivre, de développer de l'empathie envers elles-mêmes, de sortir de leur état de victime pour aller vers une vie épanouie et comblée, dans laquelle elles reprennent le contrôle.

 
Le travail intégré de l'EMDR et des Etats du Moi permet également d'aller au-delà de la simple élimination des symptômes d’ ESPT et dissociatifs.

Ce modèle permet des interventions efficaces avec des approches en plusieurs phases selon de véritables stratégies psychothérapeutiques (intégrées dans le protocole standard de l'EMDR), qui sont souvent utilisées pour traiter les traumas dissociatifs et l’ ESPT. Cela permet de travailler avec des patients à partir d'une position d'empathie et de compréhension des effets du trauma. On peut ainsi les aider à résoudre certains de leurs problèmes les plus critiques pour ouvrir la voie vers une vie plus saine.

Introduction à la thérapie des Etats du Moi

La thérapie des Etats du Moi a été développée initialement par Paul Federn (1932; 1943), poursuivie par Eric Berne (1963), John Watkins et Helen Watkins (1995); Richard Erskine(1997), et Richard Schwartz (1997). Son hypothèse réside dans l'existence d'une famille interne de parties, désignées comme Personnalités Emotionnelles (P.E) et conçue comme des ensembles de réseaux neuronaux ou des réseaux de mémoire.

Les Etats Du Moi (EDM) peuvent être compris comme une segmentation de la personnalité en différentes parties, dans un continuum de dissociation provoqué lors du trauma.

Les EDM sont décrits comme un système organisé de comportements propres et individuels, ne tenant pas compte des besoins globaux de la personne. Tout se passe comme si il y avait plusieurs personnalités émotionnelles (P.E) qui ont chacune leur propre vie.

Ces personnalités émotionnelles peuvent être organisées afin d'améliorer la capacité d'adaptation aux problèmes et aux évènements externes. Certaines de ces personnalités émotionnelles sont restées figées dans le temps. Elles sont ignorantes du fait que le temps a changé et que la personne globale, la PAN (Personnalité Apparemment Normale) a évolué.

Ainsi, il peut y avoir 'cohabitation' au sein d'une même personne d'un enfant de cinq ans, d'un adolescent ou d'un nourrisson, par exemple. D'autres personnalités émotionnelles sont définies par leur fonction, leur trait de caractère ou leur rôle propre. Par exemple: la haine de soi, la critique, le directeur, le mauvais gosse, le curieux, celui qui ose tout, le pourvoyeur aux besoins des autres, le grand-parent, etc.

Les EDM peuvent avoir des fonctions créatives ou imaginaires. Celles formées dans l'enfance peuvent être mal adaptées dans le contexte actuel du patient. Ces personnalités émotionnelles cherchent à protéger leurs rôles et existences, même si ces rôles sont contre-productifs pour l'équilibre de la personnalité. Les différents EDM peuvent entrer en conflits intrapsychiques, mais en fin de compte, ces différentes personnalités émotionnelles possèdent la capacité de changer, de se combiner, de s'adapter et de grandir.

Illustration d’un Etat de Stress Post-Traumatique (ESPT)

En observant les symptômes de l’ ESPT, nous pouvons avoir une idée de ce qui amène un patient souffrant d’ ESPT ou d’état dissociatif en thérapie. Ce qui suit est un scénario-type de trauma subit dans l'enfance et entraînant un ESPT complexe.

Un trauma, tel un drame ou une perte majeure, a lieu en l’absence d’aide parentale disponible: aucun réconfort par un parent ou un proche et aucune possibilité de se réconforter soi-même. Il s'ensuit le chaos et l'instabilité, la dissociation*, le gel, ou la paralysie psychique. Cela peut mener à un sentiment de vide, certains patient évoque l'angoisse de ne pas exister.

Le trauma peut se répéter ou devenir épisodique, il peut aussi impliquer des dommages physiques répétés. En réponse à un trauma sévère et répétitif, il se forme un réseau neuronal ou des personnalités émotionnelles dissociées, menant parfois à l'amnésie, la dissociation et la somatisation.

Une explication possible est que le trauma s'est dissocié, se déplaçant vers des réseaux neuronaux déconnectés. Les souvenirs et les comportements qui sont associés au trauma sont parfois stockés sous forme de fragments et ne sont pas disponibles pour le retraitement. Lorsque le patient est en présence d'éléments déclencheurs, les souvenirs perturbants peuvent envahir la conscience. Les victimes de traumas souffrent de dérégulation émotionnelle et ne peuvent pas contenir les perturbations lors de leur déclenchement.

Les symptômes principaux de l’ ESPT que rencontrent fréquemment ces patients sont:

- des souvenirs intrusifs à propos du trauma

- La sensation de revivre le trauma

- l'hyper vigilance, les troubles du sommeil, l'irritabilité

- un comportement agité, des difficultés à se concentrer

- un manque de contrôle sur la colère, l'évitement des autres

- un sentiment d'être anesthésié, un affect émoussé

- une variété de symptômes dissociatifs

- un sentiment de profonde détresse suivant un déclenchement interne ou externe,

- des sentiments d'isolement, de détachement et de manque de confiance.

D'autres symptômes courants incluent les phobies, des troubles obsessionnels compulsifs, une mauvaise santé, le désespoir, l'impuissance, l'intolérance aux affects, des comportements auto-destructeurs, et une forte tendance à la prise de risques. Ces patients sont souvent diagnostiqués comme présentant des troubles anxieux et dépressifs.

Judith Herman (1992), qui a développé le concept de l’ ESPT complexe, décrit ces troubles comme étant des "altérations systémiques profondes". Cela perturbe le système des croyances (perte de foi et sentiment de désespoir), provoque des altérations dans la relation à l'autre (incapacité à se protéger, l’isolement, le repli,  perturbation ou évitement des relations intimes), des altérations dans la perception de l'abuseur (déséquilibre de pouvoir, victime qui se responsabilise pour l'abus qu’il a subi, syndrome de Stockholm*). De plus il y a altération des perceptions de soi: honte, culpabilité, blâme.

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*Syndrome de Stockholm : Adhésion des victimes à la cause de leurs agresseurs…*source : www.wikipedia.org

Les processus naturels et les phases de la vie deviennent perturbés, retardés, négativement influencés par un trauma vécu dans l'enfance, la guerre, les abus familiaux, les pertes, les désastres naturels et les atrocités exercées sur des individus ou des groupes.

Il y a souvent un sentiment de manque de respect et de trahison. Ces perturbations entraînent un mauvais fonctionnement à l'âge adulte. Dans beaucoup de domaines, le plein potentiel de soi n'est pas atteint: les patients présentent souvent une couche complexe de symptômes et de problèmes imbriqués, qui paraissent difficiles à appréhender pour les thérapeutes insuffisamment formés.

Selon le Pr Van der Kolk (1996), un trait central de l’ESPT est la perte de la capacité à moduler physiologiquement des réponses au stress. Cela peut mener à une capacité diminuée à interpréter les signaux émis par le corps et peut être responsable d'un mauvais fonctionnement du système immunitaire.

Il existe beaucoup de littérature démontrant que la population souffrant d’ ESPT chronique souffre d'une variété de maladies et de syndromes liés au stress.

Un bon modèle de traitement intégré EMDR et EDM permet d'accroître les résultats dans des domaines essentiels, il permet:

- Apporter la sécurité et développer la stabilité dans le traitement et les expériences de la vie quotidienne.

- Aider à la tolérance aux affects et à la régulation des réponses émotionnelles.

- Aider à retraiter le trauma, à gérer et à éliminer les symptômes
d’ ESPT.

- Réparer les dommages causés par les blocages au sein de la structure interne.

- Résoudre les problèmes relationnels et de confiance (problèmes d'attachement, peur de l'intimité).

- Permettre l'empathie du moi et du mode de fonctionnement interne.

- Aider les patients à atteindre leur potentiel dans plusieurs domaines; pourvoir plus efficacement à leurs propres besoins, et devenir des protecteurs pour eux-mêmes.

Questions spécifiques en lien avec les EDM

Les victimes de traumas ont un système de personnalités émotionnelles qui fonctionne de façon mal adaptée dans le présent. Il peut y avoir de sérieux conflits  entre elles. Certaines craignent leur destruction totale si elles perdent leurs rôles. Les patients peuvent seulement avoir une faible perception de leurs problèmes.

Les défis entre la relation patient-thérapeute et le processus thérapeutique

L'existence de résistances et de symptômes communs aux ESPT et aux états dissociatifs est parfois difficile à détecter. Par exemple: les personnalités émotionnelles peuvent avoir peur de violer des tabous de l'ordre du "il ne faut le dire à personne".

Le patient peut aussi avoir honte, se sentir coupable ou avoir peur d'être rejeté par le thérapeute. C’est pour cela qu’il est important de développer une relation thérapeutique basée sur le respect de la personne, l’empathie, et le sentiment d’être en sécurité dans le cabinet du thérapeute, et aussi d’avoir des outils pour contenir les réactions qui peuvent surgir en dehors des séances.

Il est capital de donner au patient une explication claire, et surtout qu’il sache qu'il aura à sa disposition des moyens de contenance et de gestion du stress, qu’il pourra utiliser entre les séances au quotidien pour éviter l'escalade des peurs qui engendre la frustration, le découragement et la perte de confiance dans l'efficacité thérapeutique.

L’utilisation conjointe de l’EMDR et des EDM est une avancée considérable dans le traitement des traumas complexes. Ces thérapies utilisées de façon simultanées permettent d’aller encore plus loin dans le retraitement neuro-émotionnel des états dissociatifs et de l’ESPT, pour lesquels il n’y existait jusque ici que la possibilité de survivre.  A présent, ils peuvent vivre.

Marie-Agnès Thulliez

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Légende :

ESPT: Etat de Stress Post-Traumatique

EDM: Etats Du Moi

PE: Personnalité Emotionnelle

PAN: Personnalité Apparemment Normale

 * Les critères diagnostiques actuels du DSM-IV 

• A. Présence de deux ou plusieurs identités ou "états de personnalité" distincts, chacun ayant ses modalités constantes et particulières de perception, de pensée et de relation concernant l'environnement et soi-même.

• B. Au moins deux de ces identités ou "états de personnalité" prennent tour à tour le contrôle du comportement du sujet.

• *Le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual - Revision 4) est un outil de classification qui représente le résultat actuel des efforts poursuivis depuis une trentaine d'années aux États-Unis pour définir de plus en plus précisément les troubles mentaux. Il a été publié par l'Association américaine de psychiatrie en 1994. Il s'agit de la 4^ème version du DSM.

         Source: www.wikipédia.org

Bibliographie :

- Carole Forgash: 'The ego states therapies- Deepening EMDR treatment effects across the trauma spectrum'.

- Formation avec Roger Solomon ‘L’art de l’EMDR’.

Pour aller plus loin 

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... cet article a été possible grâce au travail de traduction de Manoëlle Hopchet, Psychologue clinicienne et Ex Présidente de l'Institut belge de psychotraumatologie et d'EMDR (www.bipe.be).